"Le informamos que su reclamación ha sido negada"
Esas palabras llegaron por carta a la casa de Marcela, tres semanas después de que un vehículo la impactara mientras cruzaba una calle en Medellín. Tenía fractura de tobillo, gastos médicos acumulados y una incapacidad de dos meses. Y ahora, una carta que le decía que el seguro de accidentes no cubría su caso.
La razón que argumentó la aseguradora: que Marcela "había contribuido al accidente por cruzar fuera del paso peatonal". Una causal de exclusión que, según la ley colombiana, no aplica de la forma en que la aseguradora la estaba usando. Pero Marcela no lo sabía. Y sin asesoría jurídica, esa carta podría haber sido la última palabra.
El accidente y la negativa injustificada
El accidente ocurrió en febrero de 2023 en una calle del centro de Medellín. Un vehículo particular que circulaba a exceso de velocidad impactó a Marcela cuando ella cruzaba la vía. El conductor tenía seguro de accidentes vigente. Las lesiones fueron claras: fractura de tobillo derecho con necesidad de cirugía y dos meses de incapacidad total.
Marcela presentó la reclamación ante la aseguradora con todos los documentos requeridos: informe de tránsito, historia clínica, facturas médicas y certificado de incapacidad. La respuesta llegó tres semanas después: negativa por "culpa exclusiva de la víctima".
Lo que la aseguradora no mencionó en su carta es que el seguro obligatorio de accidentes de tránsito en Colombia es de carácter social, diseñado precisamente para proteger a las víctimas. La culpa de la víctima solo es causal de exclusión en casos muy específicos y bajo condiciones estrictas que no se cumplían en este caso.
Las tácticas que usó la aseguradora
- • Argumentó culpa exclusiva de la víctima sin sustento técnico
- • Usó lenguaje técnico-legal para confundir a la reclamante
- • No informó sobre el derecho a impugnar la decisión
- • No mencionó la posibilidad de acudir a la SFC
- • Envió la negativa sin ofrecer alternativas ni explicaciones claras
Cómo actuamos frente a la negativa
Marcela llegó a nuestra oficina con la carta de negativa en la mano y sin saber qué hacer. Revisamos el caso en detalle y encontramos que la causal de exclusión invocada por la aseguradora no tenía sustento jurídico sólido. El informe de tránsito no establecía culpa exclusiva de Marcela, y la velocidad del vehículo era un factor determinante que la aseguradora había ignorado.
Preparamos un recurso de reposición formal ante la aseguradora, adjuntando un análisis jurídico detallado de las causales de exclusión del seguro obligatorio de accidentes según el Decreto 056 de 2015 y la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia. Demostramos que la causal invocada no aplicaba al caso de Marcela.
Cuando la aseguradora mantuvo su posición, presentamos la queja formal ante la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC), adjuntando toda la documentación técnica y jurídica. La SFC inició el proceso de revisión y la aseguradora, ante la presión regulatoria, reconsideró su posición.
El resultado: lo que le correspondía
La aseguradora reconoció las prestaciones del seguro de accidentes correspondientes al caso de Marcela: gastos médicos y quirúrgicos, gastos de rehabilitación e indemnización por incapacidad temporal. El proceso tomó aproximadamente cuatro meses desde la negativa inicial hasta el reconocimiento final.
Marcela pudo cubrir sus gastos médicos y recibir la indemnización que le correspondía por ley. Hoy entiende que una negativa de la aseguradora no es la última palabra, y que conocer sus derechos marca la diferencia.
¿Qué hacer si la aseguradora niega su reclamación de seguro de accidentes?
Solicite por escrito la negativa con la causal específica y el fundamento jurídico.
Consulte con un abogado especializado para evaluar si la causal de exclusión aplica realmente a su caso.
Presente un recurso de reposición ante la aseguradora dentro del plazo establecido.
Si la aseguradora mantiene la negativa, presente queja ante la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC).
Como última instancia, puede iniciar un proceso judicial para reclamar las prestaciones del seguro de accidentes.
Recuerde: el plazo de prescripción para reclamar el seguro de accidentes es de 2 años desde el accidente.
Causales de exclusión del seguro de accidentes: lo que la ley dice
Según el Decreto 056 de 2015, el seguro obligatorio de accidentes de tránsito solo puede negar el pago en casos muy específicos: embriaguez del conductor del vehículo asegurado, uso del vehículo en actividades delictivas, o cuando el accidente fue causado intencionalmente. La "culpa de la víctima" no es una causal de exclusión automática.
Las aseguradoras a veces invocan esta causal de forma incorrecta. Si le han negado el seguro de accidentes argumentando culpa de la víctima, consulte con un abogado especializado antes de aceptar la negativa.